79例严重腹腔感染预后危险因素与护理分析

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摘 要：严重腹腔感染是指合并严重脓毒症与脓毒性休克的腹腔感染。多数学者提出，恢复胃肠道功能将成为治疗腹腔感染的重要措施之一。临床上我们也越多地体会到胃肠功能障碍对危重患者预后的影响。国外学者将腹腔感染分为 3 种原因：阑尾炎和十二指肠溃疡穿孔、其他腹腔内器官的炎症或穿孔、手术后，相应病死率为 10%、50%、60%。本文通过回顾性分析我院 79 例严重腹腔感染患者的临床资料，分析影响其预后的危险因素，探讨严重腹腔感染患者的救治策略、以期改善预后。

关键词：严重腹腔感染；危险因素；救治策略；护理

1对象与方法

1.1研究对象人选标准：2014年l0月至2017年1月本院重症医学科收治的严重腹腔感染手术后患者，予呼吸、循环支持等综合治疗48 h以上，且年龄>18岁。排除标准：年龄<18岁，合并严重慢性基础疾病，预后恶劣并可能成为患者死亡的主因，如肝硬化合并肝衰、尿毒症、严重心脏病、恶性肿瘤晚期的患者除外。

1.2方法

1.2.1研究方法。（1）将人选对象术中留取的腹腔引流液标本、术后前3d留取的标本送细菌室行细菌培养及药敏试验，判断初始抗菌素治疗是否恰当。（2）记录患者年龄、腹腔感染部位

及原因、肠内及肠外营养开始时间、是否胃肠功能障碍、合并脓毒性休克、APACHEII评分、SOFA评分等11项相关危险因素。据28 d时患者是否存活分为死亡组和存活组。将上述影响因素进行多因素非条件二分类Logistic回归分析影响患者预后的危险因素。

1.2.2明确定义。初始抗菌药物治疗不恰当：是指经微生物学证实的感染，且在得到病原微生物及其对抗菌药物的敏感性时感染未得到有效治疗。

胃肠功能障碍不能进行肠内营养：指腹腔手术后由于正常解剖结构的破坏或术后并发症出现致不能或不耐受肠内营养治疗。

1.3统计学方法。采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，首先对计量资料的分布类型进行检验，正态分布资料用x士s、表示，两个均数的比较采用成组t检验；偏态分布资料用中位数（四分位数间距）表示，即[M（Q）]，采用Wilcoxon秩和检验比较。计数资料的比较用x2检验。多因素非条件二分类Logisti。回归分析预后危险因素，P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

研究期间有84例患者纳人研究，5例自动出院剔除研究，共79例完成资料收集。其中胃、十二指肠溃疡穿孔36例，坏疽性阑尾炎并穿孔9例，胆囊坏疽穿孔、胆道感染17例，肠破裂17例。79例患者中死亡组23例，存活组56例。

2.2死亡组与存活组患者比较

死亡组较存活组APACHE II评分、SOFA评分、血肌配（ Scr）及降钙素原（PCT）更高，胃肠功能障碍不能进行肠内营养、初始抗菌素治疗不恰当及合并脓毒症休克的比例更高，且差异有统计学意义，但血白蛋白（ALB）、血小板计数（PLT）、总胆红素（TB）无统计学差异。

2.4多因素非条件二分类Logistic回归分析影响预后的危险因素

结果是不能进行肠内营养（OR = 2859.17 ，P=0.001）及SOFA评分>10分（OR=0.434 ， P = 0.033）是预后不良的独立危险因素，见表。

3讨论

本研究中严重腹腔感染病因主要为腹腔内器官的炎症或穿孔，病死率29%，与文献报道一致。本研究初始抗菌素治疗不恰当的患者病死率为46% ，但不构成严重腹腔感染患者預后的独立危险因素。这与FRAKKING、李育等a的研究一致。临床也观察到感染源的控制不仅与恰当的抗菌素治疗相关，还与感染灶的及时清除、坏死物引流、必要时再次手术清创等外科控制措施相关。我们的研究中肠杆菌科细菌，特别是大肠埃希氏菌依然是腹腔感染最主要的致病菌，ESBL阳性检出率高，与国内报道相似。本研究中6例胃、十二指肠溃疡穿孔的患者既往都有痛风病史，长期服用激素类药物，术中留取的腹腔脓液培养均检出白色念珠菌，故对免疫功能低下、长期服用激素或免疫抑制剂的的患者宜早期覆盖白色念珠菌，这在2013WSES指南中也有推荐。

PCT可做为反映机体炎症反应程度的早期监测指标，我们的研究也发现死亡组PCT明显高于存活组（P=0.029 ），且多>25 ng/mL，但不能预测预后，与文献报道一致。为了提高对胃肠道功能障碍的研究和MODS患者的救治水平，REIN-TAM BLASER等y提出了急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）这一概念，以警示临床医师早期发现并积极处理之。目前临床仍缺乏敏感特异的指标预警并定量诊断胃肠道功能障碍。我们观察到胃十二指肠疾病患者预留鼻空肠营养管或空肠造屡管，术后能早期开展肠内营养者预后较好。本研究存活组53人平均第8天能进行肠内营养，从温糖盐水、百普力、能全力逐渐过渡，而死亡组仅3人能开展肠内营养。多因素非条件二分类Logistic回归分析证实不能进行肠内营养（OR = 2 859.17 ，P = 0.001）是影响严重腹腔感染患者预后的独立危险因素。

感染护理措施：第一，进行心理护理。进行肝胆外科手术后发生腹腔感染的患者极易在接受治疗的过程中出现悲观、消极等不良的情绪。这些不良的情绪不仅会影响其治疗的效果，还会降低其治疗的依从性。所以，护理人员要主动与这些患者进行交谈，了解其在治疗过程中存在的困难，并尽量帮助其解决。同时，护理人员还要告知此类患者发生腹腔感染的原因与治疗方法，以稳定其情绪，使其能够积极地配合治疗和护理。第二，进行饮食护理。在患者住院治疗期间，护理人员须叮嘱其坚持清淡的饮食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物以及富含脂肪（如肥肉、动物内脏等）的食物，以免导致其病情复发[2]。第三，一般护理。①加强患者的生命体征监测，准确记录24h出入量，避免液体大量丢失，防止发生水电解质紊乱、器官功能障碍。

参考文献：

[1] 江莉萍.肝胆外科手术患者围手术期肺部感染的预防及护理措施[J].当代医学，2015，35：110-111.

[2] 梁辉.胆系疾病开腹手术术后感染危险因素分析及防治[D].浙江大学，2015.